ASKEP GAGAL GINJAL KRONIK

ASUHAN KEPERAWATAN 

PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK

TINJAUAN TEORI

A.    DEFINISI

Gagal ginjal kronik merupakan kegagalan fungsi ginjal (unit nefron) yang berlangsung perlahan-lahan, karena penyebab yang berlangsung lama dan menetap , yang mengakibatkan penumpukan sisa metabolit (Toksik uremik) sehingga ginjal tidak dapat memenuhi kebutuhan biasa lagi dan menimbulkan gejala sakit.

B.     ETIOLOGI

Penyebab dari gagal ginjal kronik antara lain :

Infeksi, Penyakit peradangan, Penyakit vaskuler hipersensitif, Gangguan jaringan penyambung, Gangguan kongenital dan herediter, Gangguan metabolisme, Nefropatik toksik, Nefropati obstruksi

Faktor-faktor predisposisi timbulnya infeksi traktus urinarius:

Obstruksi aliran urine, Seks/usia, Kehamilan, Refleks vesikoureteral, Instrumentasi (kateter yang dibiarkan di dalam), Penyakit ginjal, Gangguan metabolisme.

C.     PATOFISIOLOGI

Gagal ginjal kronik terjadi setelah sejumlah keadaan yang menghancurkan masa nefron ginjal. Keadaan ini mencakup penyakit parenkim ginjal difus bilateral, juga lesi obstruksi pada traktus urinarius.

Mula-mula terjadi beberapa serangan penyakit ginjal terutama menyerang glomerulus (Glumerolunepritis), yang menyerang tubulus gijal (Pyelonepritis atau penakit polikistik) dan yang mengganggu perfusi fungsi darah pada parenkim ginjal (nefrosklerosis).

Kegagalan ginjal ini bisa terjadi karena serangan penyakit dengan stadium yang berbeda-beda

1.      Stadium   I  

Penurunan cadangan ginjal.

Selama stadium ini kreatinine serum dan kadar BUN normal dan pasien asimtomatik. Homeostsis terpelihara. Tidak ada keluhan. Cadangan ginjal residu 40 % dari normal.

2.      Stadium II

Insufisiensi Ginjal

Penurunan kemampuan memelihara homeotasis, Azotemia ringan, anemi. Tidak mampu memekatkan urine dan menyimpan air, Fungsi ginjal residu 15-40 % dari normal, GFR menurun menjadi 20 ml/menit. (normal : 100-120 ml/menit).  Lebih dari 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak (GFR besarnya 25% dari normal), kadar BUN meningkat, kreatinine  serum meningkat melebihi kadar normal. Dan gejala yang timbul nokturia dan poliuria (akibat kegagalan pemekatan urine)

3.      Stadium III

Payah ginjal stadium akhir

Kerusakan massa nefron sekitar 90% (nilai GFR 10% dari normal). BUN meningkat, klieren kreatinin 5- 10 ml/menit. Pasien oliguria. Gejala lebih parah karena ginjal tak sanggup lagi mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit dalam tubuh. Azotemia dan anemia lebih berat, Nokturia, Gangguan cairan dan elektrolit, kesulitan dalam beraktivitas.

4.      Stadium IV

Tidak terjadi homeotasis, Keluhan pada semua sistem, Fungsi ginjal residu kurang dari 5 % dari normal.

D.    PENATALAKSANAAN

Pada umunya keadaan sudah sedemikian rupa sehingga etiologi tidak dapat diobati lagi. Usaha harus ditujukan untuk mengurangi gejala, mencegah kerusakan/pemburukan faal ginjal yang terdiri :

1.      Pengaturan minum

Pengaturan minum dasarnya adalah memberikan cairan sedemikian rupa sehingga dicapai diurisis maksimal. Bila cairan tidak dapat diberikan per oral maka diberikan perparenteral.  Pemberian yang berlebihan dapat menimbulkan penumpukan di dalam rongga badan dan dapat membahayakan seperti hipervolemia yang sangat sulit diatasi.

2.      Pengendalian hipertensi

Tekanan darah sedapat mungkin harus dikendalikan. Pendapat bahwa penurunan tekanan darah selalu memperburuk faal ginjal, tidak benar. Dengan obat tertentu tekanan darah dapat diturunkan tanpa mengurangi faal ginjal, misalnya dengan beta bloker, alpa metildopa, vasodilator. Mengurangi intake garam dalam rangka ini harus hati-hati karena tidak semua renal failure disertai retensi Natrium.

3.      Pengendalian K dalam darah

Mengendalikan K darah sangat penting, karena peninggian K dapat menimbulkan kematian mendadak. Yang pertama harus diingat ialah jangan menimbulkan hiperkalemia karena tindakan kita sendiri seperti obat-obatan, diet buah,dan lain-lain. Selain dengan pemeriksaan darah, hiperkalemia juga dapat didiagnosa dengan EEG, dan EKG. Bila terjadi hiperkalemia  maka pengobatannya dengan mengurangi intake K, pemberian Na Bikarbonat, dan pemberian infus glukosa.

4.      Penanggulangan Anemia

Anemia merupakan masalah yang sulit ditanggulangi pada CRF. Usaha pertama harus ditujukan mengatasi faktor defisiensi, kemudian mencari apakah ada perdarahan yang mungkin dapat diatasi. Pengendalian gagal ginjal pada keseluruhan akan dapat meninggikan Hb. Transfusi darah hanya dapat diberikan bila ada indikasi yang kuat, misalnya ada insufisiensi koroner.

5.      Penanggulangan asidosis

Pada umumnya asidosis baru bergejala pada taraf lebih lanjut. Sebelum memberi pengobatan yang khusus faktor lain harus diatasi dulu, khususnya dehidrasi. Pemberian asam melalui makanan dan obat-obatan harus dihindari. Natrium bikarbonat dapat diberikan per oral atau parenteral. Pada permulaan 100 mEq natrium bikarbonat diberi intravena perlahan-lahan. kalau perlu diulang. Hemodialisis dan dialisis peritoneal dapat juga mengatasi asidosis.

6.      Pengobatan dan pencegahan infeksi

Ginjal yang sakit lebih mudah mengalami infeksi dari pada biasanya. Pasien CRF dapat ditumpangi pyelonefritis di atas penyakit dasarnya. Adanya pyelonepritis ini tentu memperburuk lagi faal ginjal. Obat-obat anti mikroba diberi bila ada bakteriuria dengan perhatian khusus karena banyak diantara obat-obat yang toksik terhadap ginjal atau keluar melalui ginjal. Tindakan yang mempengaruhi saluran kencing seperti kateterisasi sedapat mungkin harus dihindarkan. Infeksi ditempat lain secara tidak langsung dapat pula menimbulkan permasalahan yang sama dan pengurangan faal ginjal.

7.      Pengurangan protein dalam makanan

Protein dalam makanan harus diatur. Pada dasarnya jumlah protein dalam makanan dikurangi, tetapi tindakan ini jauh lebih menolong juga bila protein tersebut dipilih.

Diet dengan rendah protein yang mengandung asam amino esensial, sangat menolong bahkan dapat dipergunakan pada pasien CRF terminal untuk mengurangi jumlah dialisis.

8.      Pengobatan neuropati

Neuropati timbul pada keadaan yang lebih lanjut. Biasanya neuropati ini  sukar diatasi dan merupakan salah satu indikasi untuk dialisis. Pada pasien yang sudah dialisispun neuropati masih dapat timbul.

9.      Dialisis

Dasar dialisis adalah adanya darah yang mengalir dibatasi selaput semi permiabel dengan suatu cairan (cairan dialisis) yang dibuat sedemikiam rupa sehingga komposisi elektrolitnya sama dengan darah normal. Dengan demikian diharapkan bahwa zat-zat yang tidak diinginkan dari dalam darah akan berpindah ke cairan dialisis dan kalau perlu air juga dapat ditarik kecairan dialisis. Tindakan dialisis ada dua macam yaitu hemodialisis dan peritoneal dialisis yang merupakan  tindakan pengganti fungsi faal ginjal sementara yaitu faal pengeluaran/sekresi, sedangkan fungsi endokrinnya tidak ditanggulangi.

10.  Transplantasi

Dengan pencangkokkan ginjal yang sehat ke pembuluh darah pasien CRF maka seluruh faal ginjal diganti oleh ginjal yang baru. Ginjal yang sesuai harus memenuhi beberapa persaratan, dan persyaratan yang utama adalah bahwa ginjal tersebut diambil dari orang/mayat yang ditinjau dari segi imunologik sama dengan pasien. Pemilihan dari segi imunologik ini terutama dengan pemeriksaan HLA .

ASUHAN KEPERAWATAN

A.    PENGKAJIAN

Pada dasarnya pengkajian yang dilakukan menganut konsep perawatan secara holistic. Pengkajian dilakukan secara menyeluruh dan berkesinambungan.  Pada kasus ini akan dibahas khusus hal – hal sebagai berikut  :

1.      Ginjal (Renal)

Data – data  yang ditemukan :

Oliguria (produksi urine kurang dari 400 cc/ 24jam), Anuria (Produksi urine  kurang dari 100 cc / 24 Jam), Infeksi (WBC_s  , Bacterimia), Sediment urine mengandung : RBC_s , granular, hialyn.

2.      Cardiovaskuler

Data – data yang ditemukan

Edema, Hipertensi, Anemia (Normochromik, Normositik), CHF (Gagal Jantung Kongestif), Pericarditis, Dysrhytmias, Cardiomegali, Athreslerosis.

3.      Dermatologic :

Data – data  yang ditemukan

Pruritis, Excoriations

4.      Electrolit

Kemungkinan data yang ditemukan :

Kalium , hydrogen, Natrium, Phosfat, Magnesium : Meningkat  sedangkan Bicarbonat dan calcium menurun.

5.      Gastrointestinal

Data  - data yang ditemukan :

Anorexia ( Nafsu makan berkurang / tidak ada), Mual, Muntah, Stomatitis, Gingivitis, Stomatitis, Nafas bau ureum, Metalick taste (Rasa pengecapan seperti logam), Hematemesisi dan melena, Diare atau konstipasi, Osephagitis, Gastritis

6.      Metabolick

Data – data  yang ditemukan :

Peningkatan BUN dan serum kreatinin, Peningkatan asam urat, Intoleransi karbohidrat dan gangguan toleransi glukosa, Gangguan pemecahan insulin, Hypertriglyceridemia, Acidosis, Tetany

7.      Neurologic

Data – data  yang ditemukan :

Perubahan dalam fungsi berpikir dan perilaku, Gangguan tingkat kesadaran, Neuropathy perifer, Noctural leg cramping (Kram kaki pada malam hari), Apathy, lethargi, fatique, sakit kepala dan insomnia.

8.      Mata (Ocular

Data – data  yang ditemukan :

Perubahan retina : Mata merah (hypertensi)

9.      Reproductive

Data – data yang ditemukan :

Infertility, Impotensi, Amenorhoe, Menurunnya libido, Gynecomastia

10.  Respiratory

Data - data yang ditemukan :

Pernapasan kusmaul, Apneu, Edema pulmonal, Pneumonia, Effusi pleura, Hiperventilasi

11.  Skeletal

Data – data  yang ditemukan :

Fracture, Nyeri tulang, Peningkatan alkaline phospatase, Nyeri sendi, Renal osthedistropy

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Gangguan perfusi jaringan renal sehubungan dengan kerusakan nepron sehingga tidak mampu mengeluarkan sisa metabolisme

Data Subyektif      :  None

Data Obyektif   : Oliguria, Anuria, acidosis dengan peningkatan serum hydrogen dan kalium, penurunan pH dan  bicarbonat, Anemia , Peningkatan : BUN, serum kreatinin, Penurunan Calcium dan peningkatan phosfat serta magnesium.

2.      Kelebihan volume cairan sehubungan dengan ketidakmampuan ginjal mengeskkresi air dan natrium

Data Subyektif      :  None

Data Obyektif   : Hypertensi , Ascites, oedema presacral dan pretibial, gangguan bunyi napas (Cracles), tachicardi, penambahan BB, orthopneu, Peningkatan tekanan vena sentral dan PAWP, Distensi vena jugular, Positif refleks hepatojugular

3.      Gangguan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan pembatasan intake (Diit) dan effect uremia yang mengakibatkan malnutrisi protein – calori.

Data Subyektif      :  Pasien melaporkan : Anorexsia, Nausea, lemah, lelah, metalck taste,

Data Obyektif   :   Muntah, Diare, hematemesis, Napas bau  ureum, stomatitis, gingivitis, kehilangan BB.

4.      Potensial Infeksi sehubungan dengan penekanan sistim imun akibat uremia.

Data Subyektif      :  None

Data Obyektif    : Adanya tanda – yanda infeksi, Demam, mengigil, peningkatan WBC, Culture urine, darah dan sputum  positif adanya agent infeksi .

5.      Resiko tinggi terjadinya kerusakan integritas kulit sehubungan dengan efek uremia.

Data Subyektif      :  Pasien mengeluh gatal – gatal.

Data Obyektif       : Excrosiasi pada kulit, petechie, purpura, kulit kering .

6.      Resiko Tinggi terjadinya gangguan persepsi / sensori, gangguan proses pikir sehubungan dengan abnormalitasnya  zat – zat kimia dalam tubuh yang dihubungakan dengan uremia.

Data Subyektif   :  Pasien melaporkan kesulitan untuk berkonsentrasi, sering lupa, gangguan  tidur dan emosi yang  labil (mudah tersinggung)

Data Obyektif      :  Disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang, perubahan perilaku, apathy, marah, gangguan pola tidur, perubahan tingkat kesadaran.

7.      Ketidakmampuan merawat diri sendiri sehubungan kelemahan fisik.

Data Subyektif      :  Pasien mengeluh lemah, letih dan lesuh

Data Obyektif       : Penampilan secara umum menurun.

8.      Resiko tinggi dytsfungsi seksual sehubungan dengan efek uremia

Data Subyektif    :  Pasien melaporkan adanya penurunan libdo, impotensi dan kesulitan untuk ereksi

Data Obyektif   : Gangguan menstrusi, gynecomastia

9.      Resiko gangguan gambaran diri sehubungan dengan permanentnya gangguan fungsi ginjal.

Data Subyektif      :  Ekspresi tidak percaya, Cemas, mudah tersinggung

      Data Obyektif      : Perubahan interaksi social, perlaku marah / agresif

C.     INTERVENSI / IMPLEMENTASI

1.      Diagnosa Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan renal sehubungan dengan kerusakan nepron sehingga tidak mampu mengeluarkan sisa metabolisme

1)      Kaji Perubahan EKG, Respirasi (Kecepatan dan kedalamannya) serta tanda – tanda chvostek”s dan Trousseau”s.

Rasional : Tingginya gelombang T, Panjangnya interval PR dan Lebarnya kompleks QRS dihubungkan dengan serum Kalium ; Pernapasan kusmaul dihubungkan dengan acidosis, kejang yang mungkin terjadi dihubungkan dengan rendahnya calsium.

2)      Monitor data-data laboratorium : Serum pH, Hidrogen, Potasium, bicarbonat, calsium magnesium, Hb, HT, BUN dan serum kreatinin.

Rasional : Nilai laboratorium merupakan indikasi kegagalan  ginjal untuk mengeluarkan sisa metabolit dan kemunduran fungsi sekretori ginjal.

3)      Jangan berikan obat – obat Nephrothoxic.

Rasional : Obat – obat nephrotoxic akan memperburuk  keadaan ginjal

4)      Berikan pengobatan sesuai pesanan / permintaan dokter dan kaji respon terhadap pengobatan.

Rasional : Dosis obat mungkin berkurang dan intervalnya menjadi lebih lama. Monitor respon terhadap pengobatan untuk menentukan efektivitas obat yang diberikan  dan kemungkinan timbulnya efek samping obat.

2. Kelebihan volume cairan sehubungan dengan ketidakmampuan ginjal mengeskkresi air dan natrium

1)      Timbang berat badan pasien setiap hari, Ukur intake dan output tiap 24 jam, Ukur tekanan darah (posisi duduk dan berdiri), kaji nadi dan pernapasan (Termasuk bunyi napas) tiap 6-8 jam, Kaji status mental, Monitor oedema, distensi vena jugularis, refleks hepato jugular, Ukur CVP dan PAWP.

Rasional : Untuk mengidentifikasi status gangguan cairan dan elektrolit.

2)      Monitor data laboratorium : Serum Natrium, Kalium, Clorida dan bicarbonat.

Rasional : Untuk mengidentifikasikan acumulasinya elektrolit.

3)      Monitor ECG

Rasional : Peningkatan atau penurunan Kalium  dihubungkan dengan disthrithmia. Hipokalemia bisa terjadi akibat pemberian diuretic.

4)      Berikan cairan sesuai indikasi

Rasional : Untuk mencegah kemungkinan terjadinya dehidrasi sel.

5)      Berikan Diuretic sesuai pesanan dan monitor terhadap responnya.

Rasional : Untuk menentukkan efek dari pengobatan dan observasi tehadap efek samping yang mungkin timbul seperti : Hipokalemia dll.

3.      Gangguan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan pembatasan intake (Diit)   dan effect uremia yang mengakibatkan malnutrisi protein – calori.

1)         Kaji terhadap adanya Mual, muntah dan anorexia.

Rasional : Keadaan – keadaan seperti ini akan meningkat kehilangan kebutuhan nutrisi.

2)         Monitor intake makanan dan perubahan berat badan ; Monitor data laboratorium : Serum protein, Lemak, Kalium dan natrium.

Rasional : Untuk menentukkan diet yang tepat bagi pasien.

3)         Berikan makanan sesuai diet yang dianjurkan dan modifikasi sesuai kesukaan Klien.

Rasional : Meningkatkan kebuthan Nutrisi klien sesuai diet .

4)         Bantu atau  anjurkan pasien untuk melakukan oral hygiene sebelum makan.

Rasional : Menghilangkan rasa tidak enak dalam mulut sebelum makan.

5)         Berikan antiemetik dan monitor responya.

Rasional : Untuk mengevaluasi  kemungkinan efek sampingnya.

6)         Kolaborasi denga ahli diet untuk pemberian diit yang tepat bagi pasien.

Rasional : Kerjasama  dengan profesi lain akan meningkatan hasil kerja yang baik. Pasien dengan GGK butuh diit yang tepat untuk perbaikan keadaan dan fungsi ginjalnya.

4.      Potensial Infeksi sehubungan dengan penekanan sistim imun akibat uremia.

1)         Kaji terhadap  adanya tanda- tanda infeksi.

Rasional : Untuk mendeteksi lebih awal adanya infeksi.

2)         Monitor temperatur tiap 4 – 6 jam : Monitor data laboratorium : WBC : Darah, Urine, culture sputum. Monitor serum Kalium.

Rasional : Uremia mungkin terselubung dan biasanya diikuti dengan peningkatan temperatur dicurigai adanya infeksi. Status hipermetabolisme seperti adanya infeksi  dapat menyebabkan peningkatan serum kalsium.

3)         Pertahankan tekhnik antiseptik selama perawatan dan patulah selalu universal precaution.

Rasional : Mencegah terjadinya infeksi.

4)         Pertahankan kebersihan diri, status nutrisi yang adekuat dan istirahat yang cukup.

Kebiasaan hidup yang sehat membantu mencegah infeksi.

5.      Resiko tinggi terjadinya kerusakan integritas kulit sehubungan dengan efek uremia.

1)         Kaji terhadap kekeringan kulit, Pruritis, Excoriations dan infeksi.

Rasional :  Perubahan mungkin disebabkan oleh penurunan aktivitas kelenjar keringat atau pengumpulan kalsius dan phospat pada lapiran cutaneus.

2)         Kaji terhadap adanya petechie dan purpura.

Rasional : Perdarahan yang abnormal sering dihubungkan dengan penurunan jumlah dan fungsi platelet akibat uremia.

3)         Monitor Lipatan kulit dan area yang oedema.

Rasional : Area- area ini sangat mudah terjadinya injuri.

4)         Lakukan perawat kulit  secara benar.

Rasional : Untuk mencegah injuri dan infeksi

5)         Berikan pengobatan antipruritis sesuai pesanan.

Rasional : Amengurangi pruritis.

6)         Gunting kuku dan pertahankan kuku terpotong pendek dan bersih.

Rasional : Untuk mencegah injuri akibat garukan dan infeksi.

6.      Resiko Tinggi terjadinya gangguan persepsi / sensori, gangguan proses pikir sehubungan dengan abnormalitasnya  zat – zat kimia dalam tubuh yang dihubungakan dengan uremia.

1)            Kaji status neurologic : Orientasi terhadap waktu, tempat dan orang : Pola tidur ; Tingkat kesadaran dan ktivitas motorik (kejang)

Rasional : Perubahan yang terjadi merefleksikan adanya ganggua pada fungsi saraf sentral dan autonom.

2)            Kaji tipe kepribadian

Rasional : Untuk mengidentifikasikan perubahan yang dihubungkan dengan uremia.

3)            Observasi terhadap perubahan perilaku, adanya neuropathi perifer, rasa terbakar, kram otot dan gejala paresthesia lainnya.

Rasional : Perubahan metabolisme menyebabkan disfungsi cerebral dan dapat terjadi kerusakan serabut saraf .

4)            Orientaskan pasien terhadap kenyataan saat ini.

Rasional : Menurunkan kemungkinan terjadinya disorientasi dan menginformasikan kepada klien keadaan / issue saat ini.

5)            Pertahankan tindakan kenyamanan : Tutup rel tempat tidur, tempat tidur tidak boleh terlalu tiggi, jaukan barang – barang tajam, letakan bel dekat pasien.

Rasional :Memberikan kenyamanan lingkungan dan mencegah injuri.

6)            Sempatkan waktu anda untuk bersama – sama klien, tanyakan klien dengan kalimat terbuka.

Rasional : Mencegah kehikangan memori pada pasien

7)            Berikan latihan relaksasi sebelum tidur dan brikan periode stirahat.

 Rasional : Meningkatkan kenyamanan tidur karena uremia dapat mengganggu pola tidur.

7.      Kurang mampu merawat diri sehubungan dengan kelemahan fisik.

1)      Kaji kelemahan dan kelelahan, dan berikan penjelasan tentang kebutuhan perawatan diri.

 Rasional : untuk menentukan kebutuhan yang akan dilakukan.

2)      Jika pasien tidak mampu sama sekali Bantu lakukan perawatan dipasien dengan melibatkan kelurag.

Rasional: Memandirikan kelurga dalam merawat pasien.

3)      Lakukan latihan nafas dalam batuk dan ambulasi di tempat tidur.

Rasional: Untuk mencegah efek dari bedrest seperti pneumonia.

8.      Resiko terjadinya diskusi seksual

1)      Kaji keadaan pasien secara umum.

Rasional: untuk mengidentifikasikan masalah yang ada.

2)      Minta pasien untuk mengungkapkan perasaannya secara terbuka.

Rasional : Informasi dari pasien sangat penting untuk pelaksanaan askep

3)      Bantu pasien untuk memecahkan masalah .

Rasional: Meningkatkan penerimaan pasien.

4)      Jelaskan pasien tentang permasalahan yang terjadi.

 Rasional : Membantu meningkatkan pengetahuan dan mengundang partisipasi klien.

5)      Rujuk pasien kekonseling bila dibutuhkan

Rasional : Membantu untuk memecahkan permasalahan yang ada

9.      Gangguan gambaran diri

1)      Gaji dan jelaskan kepada pasien tentang keadaan ginjalnya serta alternatif tindakan lainnya seperti dialysis atau transplantasi

.Rasional: Interfensi awal bias mencegah disstres pada pasien.

2)      Libatkan support sistim dalam perawatan pasien.

Rasional: Kehadiran support sistim meningkatkan harga diripasien.

D.    Evaluasi

1.      .Perfusi jaringan ginjal adekuat. Data pendukung tes fungsi ginjal dalam keadaan normal.

2.      Balance cairan normal. Data pendukung tidak ada tanda -  tanda oedema.

3.      Status nutrisi pasien diperbaiki dan dipertahankan. Data pendukung: Intake makanan dan minuman dalam batas normal sesuai diit yang dianjurkan.

4.      Tidak ada infeksi. Data pendukung tidak ada tanda infeksi yang didapat.

5.      Kulit utuh. Data pendukung tidak ada kerusakan pada kulit.

6.      Respon terhadap rangsangan persepsi / sensorida dalam batas normal. Proses piker normal. Data pendukung orientasi terhadap waktu, tempat, orang baik gangguan sensasi tidak ada perkembangan, pola tidur normal.

7.      kebutuhan sel fcare terpenuhi.

8.      Pasien menerima perubahan yang terjadi pada dirinya.

9.      Pasien menerima perubahan yang terjadi pada dirinya

DAFTAR PUSTAKA

1.      Brundage  Dorothy (1991), “ Renal Disorders “ Mosby Year Bok, Inc.

2.      Purnawan Junadi,(1982), “ Kapita Selekta Kedokteran “ , Edisi ke 2. Media    Aeskulapius, FKUI 1982.

3.      Soeparman (1990), “ Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Balai Penerbit FKUI 1990.

4.      Sylvia Anderson Price (1990) “ Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit”. Alih Bahasa Adji Dharma, Edisi II.

5.      Marllyn E. Doengoes (1987), “ Nursing Care Plan “ , Fa. Davis Company, Philadelpia.

6.      D.D.Ignatavicius dan M.V.Bayne (1991),” Medical Surgical Nursing “ , A Nursing Process Approach, W. B. Saunders Company, Philadelpia

Subscribe to receive free email updates: